vcarboni – Pagina 5 – Moduli ISMOKA UniCa

Accettazione contributo Erasmus+ Traineeship PLACEDOC

Cognome *

Nome *

indirizzo email *

Recapiti telefonici per comunicazioni urgenti.

Si prega di inserire due recapiti telefonici per le comunicazioni urgenti.

Telefono cellulare personale *

esempio +39 123 4567890

Telefono di casa o di un genitore o parente *

Iscritto

al *

del Corso di Dottorato in *

indicare il nome completo del corso di Dottorato

Numero di matricola

123(prima parte)456(seconda parte)78...(terza parte)

prima parte numero di matricola *

INSERIRE SOLO I PRIMI TRE NUMERI

seconda parte numero di matricola *

INSERIRE SOLO I QUATTRO NUMERI CENTRALI

terza parte numero di matricola *

INSERIRE SOLO I CINQUE NUMERI FINALI

Dichiara di:

accettare la borsa di mobilità Erasmus+ PLACEDOC

rinunciare alla borsa di mobilità Erasmus+ PLACEDOC

Dichiaro di voler svolgere il periodo di mobilità presso la seguente istituzione ospitante:

Indicare la dicitura esatta dell'istituzione ospitante. *

Città istituzione ospitante *

indicare la sede dell'istituzione ospitante.

Paese istituzione ospitante *

indicare il Paese dell'istituzione ospitante.

N.B. Si prega di allegare nell'apposito spazio la lettera di accettazione della sede estera.

Permanenza

Data o mese di partenza *

Dichiara inoltre *

di aver letto con grande attenzione l’avviso di selezione di cui al D.R. 137 del 01/02/2024 e la Comunicazione di vincita e di avere piena consapevolezza degli adempimenti scaturenti dall’accettazione della suddetta borsa;

di essere consapevole che tutte le comunicazioni relative alla Borsa in oggetto saranno effettuate mediante pubblicazione sulla pagina web https://web.unica.it/unica/it/newerasmusplacedoc.page e non tramite e-mail personalizzate;

di NON usufruire di una borsa per le attività del dottorato per l’A.A. (indicare AA)di NON usufruire di una borsa per le attività del dottorato per l’A.A. (indicare AA)

Altre borse di mobilità:

di aver usufruito, da iscritto al corso di Dottorato di un contributo per svolgere un periodo di mobilità nell’ambito del programma Placedoc *

durante l’A.A.:durante l’A.A.:

per un totale di mesi: per un totale di mesi:

Il sottoscritto chiede che la liquidazione del contributo di mobilità avvenga mediante: ACCREDITO IN C.C. BANCARIO/POSTALE O CARTA PREPAGATA

N.B. LO STUDENTE DEVE ESSERE INTESTATARIO O COINTESTATARIO DEL CONTO/DELLA CARTA

Banca/Istituto di Credito: *

Intestato a: *

Codice IBAN *

Per rendere effettiva la rinuncia, allegare una copia del proprio documento di identità in formato PDF.

Allegato - Documento di identità (o passaporto) *

Dimensione massima del file: 9MB

IL FORMATO PDF È L'UNICO ACCETTATO. DIMENSIONE MASSIMA FILE PDF 9 MB

Allegato - Tessera sanitaria *

Dimensione massima del file: 9MB

IL FORMATO PDF È L'UNICO ACCETTATO. DIMENSIONE MASSIMA FILE PDF 9 MB

Allegato - Lettera di accettazione *

Dimensione massima del file: 9MB

IL FORMATO PDF È L'UNICO ACCETTATO. DIMENSIONE MASSIMA FILE PDF 9 MB

Cagliari, *

Il campo si completa automaticamente.

Testo

Se sei un essere umano, lascia questo campo vuoto.

ACCETTAZIONE CONTRIBUTO ERASMUS+ UNICAFORSTAFF – A.A. 2022/2023

Cognome *

Nome *

Luogo e data di Nascita *

Nazionalita' (se diversa da Italiana)

Codice Fiscale *

Telefono cellulare personale *

indirizzo email *

Struttura di appartenenza (facolta', dispartimento, centro, biblioteca, ecc.) *

Nome del Responsabile della struttura di appartenenza *

Qualifica dell'assegnatario *

Anni di servizio *

Data fine contratto (solo per il personale a tempo determinato):

Dichiara di *

Accettare

Rifiutare

Il sottoscritto dichiara di voler ACCETTARE l'assegnazione del contributo Erasmus per formazione all’estero del personale tecnico-amministrativo, ai sensi dell’apposito avviso di selezione emanato con D.R. n. 1544 del 28/12/2023

Il sottoscritto dichiara di voler RINUNCIARE all'assegnazione del contributo Erasmus per formazione all’estero del personale tecnico-amministrativo, ai sensi dell’apposito avviso di selezione emanato con D.R. n. 1544 del 28/12/2023

Specificare il tipo di ente ospitante

Universita'

Centro di Ricerca

Impresa privata

altro, specificare qualealtro, specificare quale

Paese Estero ospitante *

Durata in giorni: *

I contributi sono assegnati esclusivamente per soggiorni all’estero della durata minima di 2 giorni lavorativi e massima di 5 giorni, escluso il viaggio.

Periodo previsto per mobilità (o data precisa se la si conosce già) :

Il periodo di formazione dovrà essere realizzato entro il 31 luglio 2024.

Eventuali annotazioni

Cagliari, *

Il campo si completa automaticamente.

Firma *

Se sei un essere umano, lascia questo campo vuoto.

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Recapiti telefonici per comunicazioni urgenti.

Iscritto

Numero di matricola

Dichiaro di voler svolgere il periodo di mobilità presso la seguente istituzione ospitante:

Permanenza

Altre borse di mobilità:

Il sottoscritto chiede che la liquidazione del contributo di mobilità avvenga mediante: ACCREDITO IN C.C. BANCARIO/POSTALE O CARTA PREPAGATA

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Iscritto

Numero di matricola

Dichiara di voler svolgere il tirocinio presso:

Dichiara inoltre:

Permanenza

Il sottoscritto dichiara di voler ACCETTARE l'assegnazione del contributo Erasmus per formazione all’estero del personale tecnico-amministrativo, ai sensi dell’apposito avviso di selezione emanato con D.R. n. 1544 del 28/12/2023

Il sottoscritto dichiara di voler RINUNCIARE all'assegnazione del contributo Erasmus per formazione all’estero del personale tecnico-amministrativo, ai sensi dell’apposito avviso di selezione emanato con D.R. n. 1544 del 28/12/2023

Specificare il tipo di ente ospitante

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Iscritto

Numero di matricola

Dichiara di voler svolgere la mobilità presso:

Dichiara inoltre:

Permanenza

Recapiti telefonici per comunicazioni urgenti.

Iscritto

Numero di matricola

Dichiara di voler partecipare alle attività organizzate presso:

Dichiara inoltre:

Dati bancari per il pagamento del contributo:

Permanenza